Il caso clinico di Lorenzo: recupero visivo con lenti sclerali in cheratocono avanzato
Contesto clinico e criticità
Lorenzo si presenta nel nostro studio optometrico con: cheratocono bilaterale, ma occhio destro molto avanzato (IV stadio) con idrope corneale e un’area leucomatosa centrale, condizioni che indicano un gravissimo danno strutturale della cornea;
L’acuità visiva è molto ridotta (occhio destro circa 0,05) e le prospettive visive molto limitate.
Le condizioni sono tali da far temere un danno visivo permanente e possibili implicazioni relative alla qualità di vita, all’accesso a determinati obiettivi sociali (es. patente, motorino) e alla gestione futura a lungo termine.
Dal punto di vista clinico, siamo in presenza di una cornea estremamente alterata: ectasia marcata, probabilmente assottigliamento molto elevato, idrope corneale pregressa con leucoma centrale che compromette l’ottica e la trasparenza. In tali casi, la scelta della lente correttiva richiede valutazione approfondita, topografia, aberrometria, un’accurata anamnesi (età molto giovane, plasticità tissutale, possibilità di progressione), e dopo valutazione da parte dello specialista di trattamenti chirurgici quali cross-linking, anelli intrastromali o cheratoplastica.
Il percorso che abbiamo seguito
Nel nostro studio abbiamo optato per la seguente procedura operativa:
- Anamnesi e raccolta dati: età giovane, stadio avanzato, implicazioni funzionali (studio, vita quotidiana, potenziale patente in futuro). Abbiamo verificato tolleranza alle lenti, motivazione del ragazzo/famiglia, condizioni della superficie oculare, eventuali controindicazioni.
- Analisi aberrometrica e topografica: fondamentali per stabilire la gravità dell’ectasia, la presenza e localizzazione della leucoma, la morfologia della cornea e aberrazioni di basso e alto ordine residue
- Scelta della modalità lenti: abbiamo optato per due lenti ad appoggio sclerale con diametro 16,20 mm e, considerata la toricità sclerale, un delta SAG 100 µm. Le lenti sclerali, tramite la riserva lacrimale/liquido che volutamente creiamo tra lente e cornea, è in grado di resituirci una superficie anteriore regolarizzata.
* i parametri costruttivi sono stati scelti considerando l’irregolarità morfologica corneale e sclerale, la presenza leucoma centrale da pregressa idrope corneale. L’uso di lenti sclerali in cheratocono avanzato è supportato da letteratura recente che ne evidenzia efficacia e sicurezza anche in stadi severi. ([PMC][1])
- Fitting e verifica clinica: dopo l’applicazione, abbiamo verificato centraggio, allineamento e riscontrato assenza totale di fogging (ossia opacità del liquido interno) e blanching (ovvero compressione dei vasi sanguigni). Questo è un indicatore di una corretta applicazione.
- Risultati visivi e funzionali: sull’occhio destro, lo stesso che inizialmente era considerato “senza speranze”, si è passati da visus circa 0,05 a circa 0,63 con lente indossata. Un miglioramento significativo che ha trasformato le prospettive di vita del ragazzo.
- Follow-up e implicazioni: il ragazzo se ne va con il sorriso, con la possibilità concreta di conseguire la patente e avere un motorino — elementi non solo tecnici ma anche di qualità di vita. Ma naturalmente rimane la necessità di monitoraggio (progressione del cheratocono, tolleranza e possibile evoluzione verso chirurgia se indicato dal medico oculista).
Analisi critica: cosa funziona, quali sono le criticità
Punti di forza del percorso
- L’uso di lenti sclerali in un caso avanzato ha permesso un recupero visivo significativo laddove altre opzioni ottiche (occhiali, lenti a contatto tradizionali) avrebbero verosimilmente fallito o avuto risultati molto limitati.
- Ottimo adattamento clinico (centraggio, assenza di complicanze come fogging/blanching) aumenta la probabilità di successo e compliance.
- Il modello “giovane con forte motivazione” è favorevole al successo: in età adolescenziale la compliance può essere buona e il recupero visivo ha un forte impatto sulla qualità della vita.
Aspetti da tenere sotto stretta osservazione e limiti
- Pur con visus 0,63, non si tratta di una visione perfetta e la presenza di leucoma centrale e idrope sottolinea che la cornea ha ancora limitazioni come trasparenza e aberrazioni HOA.
- Il fatto che stiamo in uno stadio molto avanzato comporta un rischio di progressione del cheratocono: la letteratura indica che circa 14,6 % dei portatori di lenti sclerali presentano peggioramento dell’acuità per progressione della malattia. ([PMC][2])
- Il monitoraggio clinico deve essere molto rigoroso: superficie oculare, tolleranza, pulizia/manutenzione delle lenti, vigilanza su eventuali segni di edema, ipossia o complicanze.
- Sebbene il recupero sia eccellente, va considerato che in un caso con idrope/leucoma centrale, l’intervento chirurgico (cross-linking, anelli intrastromali, cheratoplastica) potrebbe ancora essere necessario. La lente è una grande soluzione, ma non necessariamente “la fine” del percorso.
- Occorre attenzione sulla comunicazione con il ragazzo e la famiglia: per evitare false aspettative, è bene spiegare che oggi la lente gli apre opportunità funzionali (patente, motorino, vita quotidiana) ma che la diagnosi resta severa, e che il regime d’uso/manutenzione richiede impegno.
Implicazioni pratiche per gli addetti del settore
Per colleghi ottici-optometristi, medici oculisti, tecnici di contattologia, questo caso offre alcuni spunti concreti:
- Selezione del candidato: anche in età adolescenziale, con cheratocono avanzato, giusta motivazione e supporto familiare, è possibile ottenere risultati eccellenti.
- Importanza della diagnostica: topografia, aberrometria e valutazione della superficie oculare devono essere prerequisiti fondamentali;
- Protocollo di fitting sclerale: centraggio, valutazione della clearance, assenza di blanching e fogging devono essere monitorati e soprattutto documentati. Una corretta applicazione è correlata ad un buon adattamento ed al successo visivo e funzionale.
- Gestione del follow-up: è importante un approccio multidisciplinare tra contattologo e specialista per stabilire fin da subito un piano di controllo (ad esempio 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, annuale) includendo verifica della stabilità topografica, tolleranza della lente, condizioni della superficie oculare, eventuali segni di progressione della patologia (topografia, pachimetria, aberrometria).
- Comunicazione con il paziente/famiglia: spiegare chiaramente finalità, potenzialità e limiti; definire obiettivi realistici (es. “raggiungere visus utile per patente/motorino”, “mantenere la funzione visiva”, “evitare invasività chirurgica se possibile”).
- Gestione tecnica della lente: nell’approccio applicativo è fondamentale la corretta scelta del diametro e della profondità sagittale, la valutazione della morfologia sclero-corneale, le pendenze, gli angoli, la toricità corneale e sclerale, la clearance desiderata (alcuni studi suggeriscono clearance centrale di 100-400 µm nelle mini-sclerali) ([qa.oftalmoloji.org][4]), e il monitoraggio della sua riduzione durante le ore di utilizzo.
- Aspetti di costo/beneficio e gestione aziendale: il fitting di lenti sclerali in casi complessi richiede tempi maggiori, trial lens, controlli più frequenti, ma l’investimento può tradursi in un altovalore aggiunto (soddisfazione del paziente e personale, posizionamento professionale dello studio).
Considerazioni finali
Il caso di Lorenzo rappresenta un esempio concreto di come, anche in una situazione severa di cheratocono con cicatrici da idrope corneale, sia possibile ottenere un risultato davvero significativo grazie ad un approccio contattologico moderno, personalizzato e ben gestito.
Dal punto di vista critico, va sottolineato che:
- la lente sclerale non è una “cura” del cheratocono, ma uno strumento di riabilitazione visiva e funzionale;
- la progressione della malattia resta un fattore di rischio da gestire con approccio multidisciplinare;
- la compliance del paziente/famiglia, il follow-up clinico, la corretta manutenzione della lente ed il rispetto della superficie oculare sono fattori chiave per il successo a lungo termine.